Адміністратору
______________________________________________
__________________________________________________
(найменування адміністратора недержавного пенсійного фонду)
______________________________________________
______________________________________________ (повне найменування фонду)	

ЗАЯВА
про переведення пенсійних коштів до іншої фінансової установи

   Я, 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(прізвище, ім’я, по батькові)

паспортні дані:    

	

          серія	

	

	

                          номер	

___________________________________________________________________________________
(дата видачі та орган, що видав)

або дані іншого документа, що дає змогу встановити особу: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________,
(необхідне відмітити)

учасник недержавного пенсійного фонду;	

один із подружжя;	

представник,	

 прошу перевести належні мені грошові кошти, обліковані на індивідуальному пенсійному рахунку

	

	

-	

	

	

	

(номер індивідуального пенсійного рахунку)

учасника фонду ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові учасника фонду, з рахунку якого здійснюється переведення  пенсійних коштів)

до (необхідне відмітити):
	
недержавного пенсійного фонду;	

страхової організації;	

банківської установи.	

Інформація про фінансову установу, до якої переводяться пенсійні кошти:
Повне найменування фінансової установи:  Відкритий недержавний пенсійний фонд «Український пенсійний фонд»  
________________________________________________________________________

Банківські реквізити
(найменування банку,
МФО, номер поточного
рахунку)

Код за ЄДРПОУ	

МФО 320478, п/р 26508268806,  ПАТ АБ «УКРГАЗБАНК» _____________________________________________________                                                                          

3	
5	
5	
3	
2	
4	
5	
4	

Реквізити адміністратора та зберігача в разі переведення пенсійних коштів до іншого недержавного пенсійного фонду

Повне найменування адміністратора
Код за ЄДРПОУ	
ТОВ «КУА АПФ «Українські Фонди»                        
___________________________________________________________ 
 
3	
4	
6	
9	
0	
7	
1	
6	

Банківські реквізити
адміністратора	
МФО 351629, п/р 26507980260024,  ПАТ «Мегабанк»
___________________________________________________________ 	

Повне найменування
зберігача

Код за ЄДРПОУ

Банківські реквізити
зберігача	
  ПАТ АБ «УКРГАЗБАНК»____________________________________ 
  __________________________________________________________ 

2	
3	
6	
9	
7	
2	
8	
0	

МФО 320478,  р/р 37392151000.980_______________________ 
__________________________________________________________

Реквізити договору, укладеного з фінансовою установою, до якої переводяться пенсійні кошти:	

номер договору	
____________________________________________________________	

дата укладення	
____________________________________________________________	

термін (строк) дії	
____________________________________________________________	

Причина для переведення коштів (необхідне відмітити):	

отримання пенсії на визначений строк;	

отримання довічної пенсії;	

інше (зазначити підставу переведення коштів): _____________________________________
______________________________________________________________________________	

Сума пенсійних коштів у грн (у повному обсязі або частка пенсійних коштів у відсотках від загальної суми пенсійних коштів*), яку я бажаю перевести______%_(_______________________)____________

Документи, що підтверджують право на переведення коштів, додаються.
З тарифами про винагороду адміністратору за переведення пенсійних коштів, які буде списано з індивідуального пенсійного рахунку, ознайомлений.
"___" ____________ 20__ року 	
__________
(підпис) 	
_______________________________________
(П. І. Б. учасника фонду) 	

Отримав:
"___" ____________ 20__ року 	
__________
(підпис) 	
__________________________________________
(П. І. Б., посада відповідальної особи, що прийняла заяву) 	

	

_________________________
* Сума пенсійних коштів, що переводиться, розраховується адміністратором недержавного пенсійного фонду.